Sydäninfarkti vei heinolalaisen Esa Suomen ohitusleikkaukseen 13 vuotta sitten lomamatkalla Itävallassa.

– Kiersimme Itävaltaa ja Saksaa pikkubussilla ja olin seurueen matkanjohtajana. Eräänä iltana ravintolasta lähtiessämme jalkani puutui enkä pystynyt kävelemään. Seurueeseen kuulunut sairaanhoitaja huolestui, ja niin minut sitten vietiin ambulanssilla Innsbruckiin sairaalaan. Yöllä tehtiin neljän suonen ohitusleikkaus. Olin kaksi viikkoa sairaalassa, minkä jälkeen tulin Suomeen Heinolan terveyskeskukseen.

Näiden tapahtumien jälkeen kuvioihin on tullut mukaan muutama muukin pitkäaikaissairaus, kuten kakkostyypin diabetes. Esa hoitaa terveydenhuollon henkilökunnan kanssa sairauksiaan pitkäaikais- ja monisairaiden hoidossa hyödynnettävän terveys- ja hoitosuunnitelman avulla. Työkalusta on hyviä kokemuksia terveydenhuollossa. Potilas ja ammattilainen keskustelevat hoidon tavoitteista ja keinoista ja tekevät suunnitelman potilaan yksilöllisten tarpeiden, tavoitteiden ja voimavarojen pohjalta.

– Suunnitelma on hyödyllinen jo paletin aikataulullisen kasassa pitämisen kannalta. Potilas näkee suunnitelmasta esimerkiksi missä kaikkialla hoito tapahtuu ja pitikö varata soitto- tai tutkimusaika. Monisairailla voi olla hoitoa esimerkiksi kolmella sairaanhoidon erikoisalalla ja lisäksi työterveydessä tai yksityisellä, Esan hoitoon osallistuva lääkäri Satu Brinkmann kertoo.

Mitkä ovat tärkeitä asioita elämässä?

Potilas ja hoitaja tai lääkäri keskustelevat ja kirjaavat yhdessä suunnitelmaan, mikä on potilaalle tärkeää ja miksi. Suunnitelma kokoaa yhteen tiedot, ei pelkästään kaikista potilaan terveysongelmista, vaan myös potilaan elintavoista ja muista hänen elämänsä tärkeistä tekijöistä. Hoitoon osallistuvat ammattilaiset saavat näin yhdestä paikasta helposti kokonaiskuvan potilaan tilanteesta ja arjesta. Nopean kokonaiskuvan merkitys korostuu myös päivystyskäynneillä.

– Tällä hetkellä tavoitteenani on säilyttää kunto ennallaan eli harrastan liikuntaa ja kuntopyöräilyä lähes päivittäin. Haluan nähdä lastenlasteni kasvavan ja olla mukana heidän arjessaan. Lisäksi tavoitteena on, että ajokortti säilyy ja että paino laskisi nelisen kiloa nykyisestä. Tähän mennessä olen päässyt hyvin kaikkiin tavoitteisiini. Painon pudottaminen tosin on vaikeaa. Pitää laittaa jääkaapin oveen jäykempi jousi, niin sillä se hoituu, Esa vitsailee.

– Mitattaviin tavoitteisiin olemme asettaneet tavoitteet verenpaineelle sekä kolesteroli- ja verensokeriarvoille.

Omaan hyvinvointiinsa voi vaikuttaa esimerkiksi sairauden omaseurannalla, huolehtimalla unesta, levosta ja lääkkeiden käytön tarkoituksenmukaisuudesta, vähentämällä tai luopumalla päihteistä ja tupakasta ja keskittymällä mielen hyvinvointiin. Potilas ja ammattilainen puntaroivat myös ravinnon, työn, liikkumisen, suun terveyden, perheen, läheisten ja ystävien sekä arjessa pärjäämisen ja harrastusten merkitystä kokonaisuudessa.

– Ammattilainen auttaa potilasta oivaltamaan omia voimavarojaan ja tähtäämään tulevaisuuteen. Potilas voi keskustelun edetessä oivaltaa, että haluaa seuraavienkin viiden vuoden aikana pystyä jatkamaan jotakin kivaa asiaa mihin hän pystyy nyt. Ja että sitä varten pitää lisätä liikuntaa ja huolehtia kunnostaan. Hoidon kokonaisuudessa on tietysti aina mukana lääketieteellinen ongelma, mutta potilaalla on muitakin palikoita, joihin hän pystyy vaikuttamaan ja vähentämään lisäsairastumisen tai sairauden pahenemisen riskiä, Satu kertoo.

Työkalu haastaa ammattilaisen ajattelemaan uudella tavalla

Asiantuntijalääkäri Risto Kuronen on ollut mukana kehittämässä ammattilaisille terveys- ja hoitosuunnitelman verkkokurssia. Hän huomauttaa, että työkalu edellyttää ammattilaisilta uudenlaista ajattelua. Suunnitelman perusta kun on katsoa potilaan kokonaisuutta sairauksien sijaan. Yleensä suunnitelman pitkäaikaissairaan kanssa tekee sairaanhoitaja lääkärin tuella.

 – Lähtökohta on muuttunut siitä, että ammattilaiset määrittelisivät potilaan tarpeita ja tavoitteita siihen, että potilas määrittelee ne itse. Verkkokurssilla ammattilainen saa vinkkejä potilaan kohtaamiseen, jotta hän pystyy tukemaan potilasta valmentavalla otteella, kiteyttää Risto.

 – Kun potilas sitoutuu hoitosuunnitelmaan, hänen hyvinvointinsa paranee ja palvelujen käyttö vähenee. Tästä on näyttöä kansainvälisesti. Alkuvaiheessa kun suunnitelmaa vasta tehdään, joudutaan potilaskäynnille varaamaan hieman enemmän aikaa, mutta se kyllä poikii tulevaisuudessa ajan takaisin moninkertaisesti.

Satu painottaa, ettei suunnitelmasta ole tarkoitus tulla valmista heti.

 – Ammattilainen voi täydentää potilaan kanssa ensin yhden kohdan suunnitelmasta, oli se sitten vaikka lääketieteelliset, mitattavat tavoitteet. Se on jo hyvä aloitus. Sitten seuraavalla kerralla tai seuraava ammattilainen voi täydentää suunnitelmaa lisää. Tällä tavalla parhaimmillaan yhteistyössä se vähitellen rakentuu.

Elämä on hyvää, kun hoito on hallinnassa

Parhaassa tapauksessa potilas kokee voimaantumista sairauksiensa hoitoon ja niiden seurantaan. Silloin hoitokin onnistuu parhaiten. Esa on tyytyväinen elämäänsä, ja tärkeä matkailuharrastuskin on säilynyt. Itävallassa hän on käynyt kohtalokkaan lomamatkan jälkeenkin.

– Elämäni on pysynyt nyt hyvänä. Vaikka sairauteni eivät parane, niin ne eivät ole myöskään menneet huonommaksi. Tunnen, että sairauden hoito on minulla itselläni hallinnassa. Reissussa homma toimii samalla tavalla kuin arjessakin.

Kenelle?

Terveydenhuollon ammattilainen voi ehdottaa terveys- ja hoitosuunnitelman tekemistä potilaalle, jolla on pitkäaikaista hoitoa ja seurantaa vaativa sairaus. Suunnitelman tekoa voidaan ehdottaa myös potilaalle, joka tarvitsee paljon erilaisia palveluja tai potilas voi pyytää sitä itse.